Ernährung bei Menschen mit chronischen Wunden

Die Nahrungsaufnahme ist die Grundlage für den Aufbau von Körpergewebe, den Energiehaushalt und die Stoffwechselprozesse. Insbesondere über Wunden in der Reinigungsphase, infizierte Wunden sowie venöse Ulzera in der Entstauungsphase verliert der Körper neben viel Flüssigkeit auch wesentliche Nährstoffe. Die Flüssigkeits- und Nährstoffaufnahme sollte dementsprechend angepasst erfolgen und sich ausgewogen aus den drei Makronährstoffen Kohlenhydraten, Fetten und Eiweißen sowie den Mikronährstoffen Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen zusammensetzen. Eine Über-/Unterversorgung beeinträchtigt den Wundheilungsprozess. Die nachfolgenden Referenzwerte basieren auf den Angaben der Gesellschaften für Ernährung in Deutschland (DGE), Österreich (ÖGE) und der Schweiz (SGE) von 2017.

Tabelle 1: Benötige Makro- und Mikronährstoffe.

Makronährstoffe

Mikronährstoffe

Wundphasen und Ernährung

Der körpereigene Stoffwechsel gewinnt bei sogenannten katabolen Reaktionen durch den Abbau von chemisch komplexen Nahrungsstoffen Energie. Dem stehen die anabolen (aufbauenden) Reaktionen gegenüber, die Energie verbrauchen, in dem sie aus einfachen Bausteinen komplexe, körpereigene Stoffe erschaffen.

Tabelle 2: Wundphasen und Ernährung.

Mangelernährung

Von einer Mangel- bzw. Fehlernährung können sowohl über- als auch unter- sowie normalgewichtige Menschen betroffen sein. Der Bestand der dem Körper zugeführten lebenswichtigen Nährstoffe ist nicht mehr im Gleichgewicht, d. h. Makro- und Mikronährstoffe stehen dem Organismus nicht mehr ausreichend zur Verfügung. Eine individuelle Unterstützung bei der Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit kann Mangelernährung vorbeugen. Im Verdachtsfall sollte erwogen werden, einen Ernährungswissenschaftler/-therapeuten oder einen Arzt hinzuzuziehen. Bei Menschen mit Diabetes mellitus ist zudem eine optimierte Einstellung des Blutzuckerspiegels erforderlich. 

Tabelle 3: Ursachen, die eine Mangelernährung begünstigen.

Ursachen für Mangelernährung

Folgen einer Mangelernährung auf die Wundheilung

Eine Mangelversorgung an lebensnotwendigen Nährstoffen hat negative Folgen für die Wundheilung:

• Verlängerte Entzündungsphase
• Verminderte Kollagensynsthese
• Reduzierte Fibroblastenaktivität
• Reduzierte Angiogenese
• Verzögertes Remodelling
• Reduzierte mechanische Stabilität der Wunde

-> Deutlich verzögerte Wundheilung!

Die Grafik zeigt die Zusammenhänge zwischen Mangelernährung und den Ursachen für die Ausbildung eines Dekubitus.

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine Mangelernährung erfolgt eine systematische Einschätzung. Für eine aussagekräftige Beurteilung sind immer mehrere Faktoren zu betrachten.

Analysemethoden zur Ermittlung des Ernährungszustandes
Laborparameter:

• z. B. Albuminspiegel, Kalium, Vitamin B, Zink, Folsäure, Eisen, Magnesium, Elektrolyte, kleines Blutbild, Gerinnung, weitere Spurenelemente

Assessmentinstrumente bzw. Risiko-Scores, die das Ernährungsrisiko bzw. den Ernährungszustand, insbesondere älterer Menschen, erfassen:

• PEMU (Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen): Instrument zur zweiphasigen Erfassung der Ernährungssituation in der stationären Langzeit-/Altenpflege;
  https://www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Expertenstandards/Ernaehrungsmanagement_in_der_Pflege/Ernaehrung_PEMU.pdf
• Nutritional Risk Screening (NRS): für den Krankenhausbereich;
  https://www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Screening/Nutritional%20Risk%20Screening.pdf
• Mini Nutritional Assessment (MNA): für den geriatrischen Bereich;
  https://www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Screening/MNA-LF%20Deutsch-240513.pdf
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): für die ambulante Versorgung;
  https://www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Screening/Malnutrition%20Universal%20Screening%20Tool.pdf

Unsichere Instrumente

• Body Mass Index (BMI): Ist nicht genau zu ermitteln, z .B. bei Amputationen, Wirbelsäulendeformitäten, alten Menschen (z. B. verfälschen Eiweißmangelödeme das Gewicht)
• Trizepshautfaltendicke/Armmuskelumfang
• Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA)

Generelle Kriterien zur Risikoerfassung von Mangelernährung (lt. DNQP Expertenstandard, 2017, 1. Akt. „Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“)
Grobe Anzeichen für einen Nahrungs-/ Flüssigkeitsmangel:

• Unbeabsichtigter messbarer Gewichtsverlust: 5 % in den letzten 1-3 Monaten, 10 % in den letzten 6 Monaten
• Subjektiver Eindruck des Ernährungszustandes: z. B. zu weit gewordene Kleidung, vorstehende Knochen, eingefallene Wangen, tief liegende Augen
• Zeichen, die mit einem Flüssigkeitsmangel in Verbindung gebracht werden könnten: konzentrierter Urin, trockene Schleimhäute, plötzliche Verwirrtheit
• Erfassung und Beurteilung des aktuellen Körpergewichtes

Auffällig geringe Ess-/ Trinkmenge:

• Beobachtung/Vermutung, dass angebotene Speisen/Getränke nicht oder nicht vollständig verzehrt werden, z. B. auffällige Essensreste, weniger als 1000 ml/Tag über einige Tage
• Appetitmindernde schwere Erkrankungen/Behandlungen oder solche, die eine Nahrungskarenz erfordern, z. B. Operation, Medikamentennebenwirkung

Therapie

Bei einem gesunden Erwachsenen mittleren Alters wird ein täglicher Grundumsatz (GU= Kalorienbedarf im Ruhezustand) mit 24 kcal/kg Körpergewicht/Tag berechnet. Der Grundumsatz ist abhängig vom Geschlecht, Alter, Klima und der Körperoberfläche. Zudem unterliegt er Schwankungen. Insbesondere Einflüsse wie Fieber, Schwangerschaft, Schilddrüsenüberfunktion oder Leistungssport steigern den Grundumsatz. Generell steigt durch körperliche Aktivität die Stoffwechselleistung an, d.h. der Grundumsatz muss dann entsprechend erhöht werden. Bei sehr anstrengendem körperlichem Einsatz kann dies eine Erhöhung von bis zu 60 % bedeuten.

Faktoren zur Berechnung des Energiebedarfs

Der Grundumsatz multipliziert mit der körperlichen Aktivität ergibt den Energieumsatz.
Begrifflichkeiten
Grundumsatz: basal metabolic rate (BMR)
Körperliche Aktivität: physical activity level (PAL)
Energieumsatz: total energy expenditure (TEE)

Die PAL- Werte sind dabei abhängig von der Arbeitsschwere und dem Freizeitverhalten (siehe Tabelle).

Folgende Krankheitsbilder und Symptome können den Energiebedarf erhöhen (Pauschalwerte):
Bettlägerige Patienten: 25-30 kcal/kg Körpergewicht/Tag
Dekubitus sowie andere Wunden, Tumorpatienten: 30-35 kcal/kg Körpergewicht/Tag
Hochgradige Verbrennungen, Polytraumen: 35-45 kcal/kg Körpergewicht/Tag

Flüssigkeitsbedarf
Der Flüssigkeitsbedarf bei einem herzgesunden Menschen ohne Flüssigkeitseinschränkung liegt bei 30–40 ml/kg Körpergewicht/Tag (Achtung: ausgehend vom Körpersollgewicht). Diese Zahl gilt als Orientierungswert und leitet sich aus Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) ab. Diese Methode berechnet den gesamten Tagesflüssigkeitsbedarf. Um die Trinkflüssigkeitsmenge zu berechnen, sind von diesem Gesamtwert die Flüssigkeitsanteile der aufgenommenen Nahrung abzuziehen. Bei üblicher Nahrungszusammensetzung wird je zugeführter Kilokalorie angenommen, dass ca. 0,33 ml Flüssigkeit enthalten sind. Bei Sondenkost ist auf die Angaben der einzelnen Hersteller zu achten. Flüssigkeitsverluste durch Fieber, Erbrechen oder Wunden sind entsprechend auszugleichen. Eine eventuelle Medikation mit harntreibenden und abführenden Mitteln steigert den Flüssigkeitsbedarf. Cave: Bei bestimmten Krankheitsbildern, wie Niereninsuffizienz, Dialysetherapie, Herzinsuffizienz, kann die Flüssigkeitszufuhr aus therapeutischen Gründen eingeschränkt sein!
Zur Wundheilung wird ausreichend Flüssigkeit benötigt. Bei einem Flüssigkeitsmangel wird das Blut dickflüssiger und die Durchblutung verlangsamt sich, so dass Nährstoffe weder ausreichend hin- noch Abfallstoffe abtransportiert werden. Dies führt zu einer Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff und führt zu einer gestörten Wundheilung.

Unterstützende und begleitende Maßnahmen

• Gemütliche, appetitanregende Stimmung
• Aufrechte Sitzhaltung
• Speisen und Getränke nicht auf Plastik sondern Porzellan anrichten
• Ansprechende Dekoration
• Serviette anstelle von Lätzchen (erinnert an Kindheit)
• Ggf. Gebisssanierung bei Druckstellen
• Speichelfluss durch Bonbon, Kaugummi, „saures Obst“ oder künstlichen Speichel anregen
• Bei Entzündungen im Mund mit Kamille-/Salbeiextrakten spülen
• Zuwendung, nettes Gespräch auf Augenhöhe
• Einkaufshilfe, bei Bedarf „Essen auf Rädern“

Zur Unterstützung sollte eine Ernährungsberatung hinzugezogen werden. Die gewohnte Nahrungsmenge kann durch gehaltvolle Lebensmittel, wie Sahne, Butter oder Öl aufgewertet werden. Durch Nährstoffkonzentrate, wie Proteinpulver, Maltodextrin, Vitaminpräparate oder spezielle, geschmacksneutrale Nahrungsergänzungspulver lässt sich die Nahrung zusätzlich anreichern. Alternativ ist Trinknahrung verfügbar. Dosierung und Zusammensetzung dieser Produkte, wie Zinkgehalt, Eiweißanteil und Kalorien orientieren sich am Wundstatus und an vorhandenen Begleiterkrankungen.

Hilfsmittel:

• Dickungsmittel: verdicken die Nahrung für Patienten mit Schluckstörungen
• Ess- und Trinkhilfen: Geschirr mit Tellerranderhöhung, Bretter mit Nägeln oder Klemmen, Antirutschmatten, gebogenes Besteck mit Griffverstärkung, spezielle Becher mit Griffverstärkung oder Mulden und verschließbarem Trinkhalm
• Lockere/rutschende Prothesen: Haftcreme/-Pulver
• Einsatz von Schnabelbechern abwägen: erschweren das Schlucken, Menge und Temperatur des Getränks sind nicht abschätzbar -> Patient kann sich verschlucken

Autor:

Kerstin Protz
Krankenschwester, Projektmanagerin Wundforschung im Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) und CWC-Comprehensive Wound Center im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e.V., Referentin für Wundversorgungskonzepte

Quellen:

• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Hrsg. (2015): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 1. Aktualisierung, Osnabrück, www.dnqp.de
• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Hrsg. (2017): Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege, 1. Aktualisierung, Osnabrück, www.dnqp.de
• Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) e.V., www.dge.de
• Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Österreichische Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische Gesellschaft für Ernährungsforschung, Schweizerische Vereinigung für Ernährung (Hrsg.) D-A-CH (2017). Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Loseblattsammlung. 2. Auflage, 3. aktualisierte Ausgabe, Bonn
• Graue N, Körber A, Cesko E, Piel S, Jansen T, Dissemond J (2008). Malnutrition in patients with leg ulcers. Results of a clinical trial. Hautarzt;59(3): 212-219.
• Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) (2014): Grundsatzstellungnahme Essen und Trinken im Alter, Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen, Theodor-Althoff-Straße 47, 45133 Essen, Telefon: 0201/8327-0, Herstellung & Druck: asmuth druck + crossmedia gmbh & co. kg • 50829 Köln, https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/Grundsatzstellungnahmen/MDS_Grundsatzstellungnahme_EssenTrinken_im_Alter_Mai_2014.pdf
• Protz K (2016): Moderne Wundversorgung, Praxiswissen, 8.Auflage, Elsevier Verlag, München
• Standards Wundzentrum Hamburg e. V. (www.wundzentrum-hamburg.de)
• Wild T, Rahbarnia A, Kellner M, Sobotka L, Eberlein T (2010). Basics in nutrition and wound healing. Nutrition; 26(9):862-866.