Wound care | 5 min de lecture

Ulcères du pied diabétique : traitement, prise en charge et soins

Examiner comment les ulcères du pied diabétique sont diagnostiqués, traités et gérés, en adoptant une approche holistique de la plaie et des besoins individuels du patient.

Diagnostic, traitement et prise en charge des ulcères du pied diabétique

Le diagnostic et le traitement efficaces des ulcères du pied diabétique reposent sur une approche globale prenant en compte l’état physique, psychologique et social du patient, ainsi que l’évolution de la plaie¹.

La prise en charge commence par une évaluation clinique permettant de grader et de classer l’ulcère en fonction de son étendue, de sa profondeur et de la présence éventuelle d’une infection, éléments déterminants pour orienter la nature et l’intensité du traitement^2,³. Le degré d’ischémie est évalué à l’aide de l’indice de pression systolique cheville-bras (IPS) et de la mesure de la pression au niveau des orteils³.
Pour évaluer une neuropathie périphérique, deux tests simples et efficaces sont généralement utilisés :

Un monofilament de 10 g pour tester la neuropathie sensorielle, qui doit être appliqué à différents points sur la plante du pied.
Un diapason standard de 128 Hz permet d’évaluer la perception des vibrations ; un biothésiomètre peut également être utilisé à cet effet¹

Chez les patients présentant une neuropathie périphérique, il est essentiel de décharger les zones à risque du pied afin de répartir les pressions de manière homogène⁴. Une décharge inadéquate peut entraîner des lésions tissulaires et la formation d’ulcères.

Pour garantir une évaluation et une prise en charge globales des ulcères du pied diabétique, il est recommandé de classer la plaie à l’aide d’un outil clinique validé. Le système de classification de l’Université du Texas a été le premier outil validé dans ce domaine. Il repose sur trois grades d’ulcères et quatre stades selon la présence d'infection et/ou d'ischémie.

Évaluation holistique du patient et cadre M.O.I.S.T.

La prise en charge des plaies difficiles à cicatriser repose sur la réalisation d’une évaluation holistique de la personne avec une plaie, à l’aide d’un cadre qui aide à fournir un traitement optimal des plaies.

Le modèle M.O.I.S.T. constitue une méthode de référence. Il aide les professionnels de santé à planifier les soins et à se former à la prise en charge locale⁶. L’acronyme M.O.I.S.T. représente :

Équilibre hydrique (Moisture balance)
Équilibre en oxygène (Oxygen balance)
Contrôle de l’infection (Infection control)
Stratégies de soutien (Supporting strategies)
Gestion du tissu (Tissue management)

Apprenez-en davantage sur M.O.I.S.T. sur le site Clinical Learning Hub ou adoptez une approche plus ludique pour en savoir plus sur M.O.I.S.T. dans Microworld.

Débridement et surveillance

Selon l’Association européenne pour la prise en charge des plaies (EWMA), la prise en charge des plaies du pied diabétique doit mettre l’accent sur un débridement radical et répété, le contrôle bactérien, une surveillance fréquente et une gestion rigoureuse de l’humidité afin de prévenir la macération⁷.

Le statut vasculaire du patient doit impérativement être évalué avant tout débridement instrumenté. Chez les patients nécessitant une revascularisation, il est déconseillé de procéder à un débridement étendu, en raison du risque de traumatisme sur des tissus déjà compromis sur le plan vasculaire¹.

Bien qu’il semble logique de penser qu’un contrôle efficace de la glycémie favorise la cicatrisation des ulcères du pied diabétique, aucune preuve scientifique n’appuie cette hypothèse dans la littérature publiée⁸. Cela pourrait s’expliquer par le fait que l’artériolosclérose diabétique des petits vaisseaux est un processus irréversible qui, au-delà d’un certain stade, ne répond plus à une normoglycémie⁸.

Le rôle des pansements dans la prise en charge des ulcères du pied diabétique

Après le débridement, l’ulcère du pied diabétique doit être maintenu propre et humide, tout en évitant l’excès d’exsudat. Le choix du pansement se fait en fonction des caractéristiques de l’ulcère, telles que l’importance de l’exsudat ou la présence de tissu nécrotique⁹. Certains pansements sont également imprégnés d’agents antimicrobiens afin de prévenir l’infection et de favoriser la cicatrisation. En cas d’infection, une prise en charge adaptée est essentielle pour permettre la poursuite de la guérison, comprenant un traitement antibiotique et des examens complémentaires, comme des radiographies, afin d’écarter une ostéomyélite¹⁰.

L’utilisation d’un pansement qui maintient un environnement humide favorise un processus naturel d’assouplissement et d’élimination des tissus non viables, appelé débridement autolytique. Il convient d’éviter les pansements trop hydratants, susceptibles de provoquer une macération cutanée. Par ailleurs, l’application de pansements rétenteurs d’humidité est déconseillée en cas d’ischémie et/ou de gangrène sèche^11,12.

Il est important d’intégrer des stratégies visant à prévenir les traumatismes et à limiter la douleur liée au changement de pansement¹³. Cela peut inclure l’utilisation de pansements en silicone souple et la réduction des manipulations inutiles de la plaie¹⁴. Il est aujourd’hui reconnu que de nombreux patients, y compris ceux présentant une neuropathie ou une neuroischémie, peuvent ressentir de la douleur liée à leur plaie ou à une intervention¹⁴.

Autres traitements avancés pour les ulcères du pied diabétique

Des thérapies complémentaires peuvent améliorer la cicatrisation des ulcères, telles que la thérapie par pression négative (TPN), l’utilisation de pansements en membrane polymérique semi-perméable sur mesure, les greffes dermiques humaines cultivées et l’application de facteurs de croissance¹⁵.

Tous les ulcères soumis à une pression ou un stress prolongé ou répété, incluant les ulcères de talon liés à la pression, les ulcères médiaux et latéraux du pied, ainsi que les ulcères plantaires soumis à une pression modérée répétée, bénéficient d’une réduction de la pression grâce à la décharge mécanique. Les dispositifs de décharge comprennent les plâtres à contact total, les orthèses amovibles, les modifications de chaussures et d’autres aides à la mobilité¹⁵.

Éducation du patient à l’autosurveillance du pied et des ulcères

Une prise en charge efficace du pied repose sur une collaboraton entre le patient, les aidants et les professionnels de santé. L’éducation des patients sur les soins appropriés du pied et la réalisation régulière d’examens podologiques constituent des interventions efficaces pour prévenir l’apparition d’ulcères¹⁶.

Références
Wounds International. International best practice guidelines: wound management in diabetic foot ulcers. London, UK: Wounds Int; 2013 [cited14 Sep 2017]. URL: http://www.woundsinternational.com/media/best-practices/_/673/files/dfubestpracticeforweb.pdf.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. J of Clinical and Applied Research and Education. 2017 [cited 14 Sep 2017];40(Supplement1). URL: http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_final.pdf.

Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle Int. 1981 [cited 14 Sep 2017];2(2):64-122. URL: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/107110078100200202.

Cavanagh PR, et al. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. J Vasc Surg. 2010 [cited 14 Sep 2017];52(3 Supplement):37S-43S. URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521410013285.

Armstrong DG, et al. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care. 1998;21(5)855-859.

Dissemond J, Assenheimer B, Gerber V, Kurz P, Läuchli S, Panfil EM, Probst S, Traber J, Strohal R. Lokaltherapie chronischer Wunden: Das M.O.I.S.T. Konzept [M.O.I.S.T. concept for the local therapy of chronic wounds]. Dtsch Med Wochenschr. 2023 Mar;148(7):400-405. German. doi: 10.1055/a-1987-4999. Epub 2023 Mar 20. PMID: 36940691.

European Wound Management Association. Position document: wound bed preparation in practice. London, UK: MEP Ltd; 2004 [cited 14 Sep 2017]. URL: http://www.woundsinternational.com/media/issues/87/files/content_49.pdf.

Fernando ME, et al. Intensive versus conventional glycaemic control for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2016 [cited 14 Sep 2017];(1) CD010764. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010764.pub2/epdf.

Wu L, et al. Dressings for treating foot ulcers in people with diabetes: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015 [cited 14 Sep 2017].:(7):CD010471. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010471.pub2/epdf.

Grey JE, et al. Venous and arterial leg ulcers. BMJ. 2006 [cited14 Sep 2017];332(7537):347-350. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1363917/.

Mulder G, et al. Standard, appropriate, and advanced care and medical-legal considerations: part one — diabetic foot ulcerations. Wounds. 2003 [cited 14 Sep 2017];15(4):92-106. URL: http://www.ibrarian.net/navon/paper/Standard__Appropriate__and_Advanced_Care_and_Medi.pdf?paperid=17340376.

Game F. The advantages and disadvantages of non-surgical management of the diabetic foot. Diabetes / Metab Res Rev. 2008 [cited 14 Sep 2017];24(Supplement 1):S72-S75. URL: https://doi:10.1002/dmrr.816.

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: minimising pain at dressing-related procedures. A consensus document. Toronto, Ontario, Canada: WoundPedia Inc; 2007.

Baker N. Implications of dressing-related trauma and pain in patients with diabetes. Diabetic Foot J. 2012 [cited 14 Sep 2017];15(Suppl):S1-S8. URL: www.diabeticfootjournal.co.uk/download/content/3079.

Game FL, et al. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes / Metab Res Rev. 2012;28(Supplement 1):119-141.

National Institutes of Health (NIH). Take care of your feet for a lifetime. A booklet for people with diabetes. National Diabetes Education Program. Rockville, Maryland, USA: NIH; 2014 [cited 14 Sep 2017]. URL: https://www.cdc.gov/diabetes/ndep/people-with-diabetes/avoiding-complications.html.