Anmodning om støtte

Oplysninger om person ansvarlig for QIP på institutionen (QIP Lead)

Fulde navn

Jobtitel

Afdeling

Telefonnummer (inkl. international kode)

E-mailadresse

Detaljer om institution, hvor QIP finder sted

Fulde navn

Adresselinje 1

Adresselinje 2

By

Post / postnummer

Land

Detaljer om QIP

Titel

Baggrund / Mål (giv venligst detaljer om forbedringsområder, inklusive relevante epidemiologiske data)

Planlagt start

Planlagt afslutning

Detaljer om Mölnlycke-produkter, der skal indgå i QIP (venligst angiv fulde navne på produkter og tilsigtede anvendelser)

Detaljer om planen (inkluder venligst detaljer om planlagte aktiviteter / opgaver)

Hvordan planens effekt vil blive målt (inkluder venligst detaljer om præstationsindocatorer)

Detaljer om, hvordan resultatet af QIP vil blive kommunikeret inden for institutionen

Detaljer om, hvordan resultatet af QIP vil blive kommunikeret uden for institutionen

Vil QIP inkludere nogen kliniske forskningsaktiviteter, som der søges støtte fra Mölnlycke til? Konsulter venligst QIP / Clinical Research beslutningstræ for vejledning

No

Yes, If Yes, please submit a separate proposal at: https://www.molnlycke.com/about-us/investigator-initiated-studies-program/submit-full-proposal/ and record the date of submission and study title below

Indsendelsesdato

Studiets titel

Støtte søges fra Mölnlycke

Økonomisk tilskud (hvis relevant, giv venligst oplysninger om beløbet og hvad det vil blive brugt til)

Mölnlycke-produkter (hvis relevant, giv venligst oplysninger om produktnavne, størrelser og mængder)

Hjælp til dataanalyse (hvis relevant, giv venligst detaljer om, hvad der præcist vil være nødvendigt)

Hjælp til medicinsk skrivning (hvis relevant, giv venligst detaljer om, hvad du har i tankerne, f.eks. slides, plakater)

Generel støtte og vejledning (hvis relevant, giv venligst detaljer)

Anden dokumentation

Venligst giv oplysninger om eventuel dokumentation, der er indsendt med denne formular

Filupload

Signatur af QIP-lead

By checking this box, I accept that Mölnlycke may contact me via the email address or telephone number that I have provided on this form

Produkter ({{ products.total }})

Kategorier ({{ categories.total }})

Web ({{ pages.total }})

Dokumenter ({{ documents.total }})

Anmodning om støtte